为进一步提升全省医疗保障基金智能化监管水平，引导定点医药机构及其工作人员精准掌握医保基金使用规则，有效推动监管关口前移，现面向社会公开发布我省第六批医疗保障智能监管子系统知识库、规则库（以下简称“两库”）。
省医保局根据最新20批医疗服务项目立项指南，梳理了对应的医疗服务项目智能监管“两库”规则和知识点，适用于全省所有定点医疗机构和定点零售药店。具体公布如下：
序号 | 规则名称 | 规则逻辑 | 检出逻辑 | 逻辑依据 （知识来源） | 对应知识点明细数量 | 对应代码数量 |
1 | 医疗服务项目儿童专用 | 对最新版医疗服务项目分类与代码中儿童专用的医疗服务项目进行监管。 | 参保人年龄超出儿童年龄限制。 | 最新版医疗服务项目分类与代码、临床诊疗指南、临床技术操作规范、临床路径、医学专业书籍及教材 | 556 | 556 |
2 | 医疗服务项目限年龄 | 对最新版医疗服务项目分类与代码中有使用年龄限定的医疗服务项目进行监管。 | 该项目限定特定年龄区间是，非限定年龄区间患者使用且纳入医保支付则违反此规则。麻醉费及麻醉监护限制80岁以上，职业技能康复训练限定16-60岁。 | 云南省现行医疗服务项目价格政策、医保支付政策、临床诊疗规范相关规定等 | 13 | 13 |
3 | 医疗服务项目限支付疗程 | 对最新版医疗服务项目分类与代码中限定支付疗程的医疗服务项目进行监管。 | 使用项目的日期总计超过限制天数。 | 《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号）、最新版医疗服务项目分类与代码 | 50 | 50 |
4 | 医疗服务项目限适应症 | 对最新版医疗服务项目分类与代码中有适应症支付限定的医疗服务项目进行监管。 | 就诊信息中有适应症支付限定的医疗服务项目，如无相应适应症使用且纳入基本医疗保险基金支付则违反此规则。 | 云南省现行医疗服务项目价格政策、医保支付政策、临床诊疗规范相关规定等 | 13 | 13 |
5 | 手术项目未按规定折价收费 | 对最新版医疗服务项目分类与代码中手术项目的折价计费情况进行监管。 | 同时进行两种麻醉时，主要麻醉按全价收费；辅助麻醉未按标准折价 | 因病情需要同时进行两种麻醉时，主要麻醉按全价收费；辅助麻醉2小时以内按规定标准的50%收费，超过2小时不得重复计费。 | 27 | 27 |
6 | 医疗服务项目使用匹配不合理 | 根据临床操作规范，各种临床操作及诊疗流程是一个规律、有序、完整的过程；某些诊疗操作（项目），必须有前置的准备操作（项目）或后续的跟进治疗。若关系链中的某个项目缺失，可以反推出该诊疗的不完整性，进而发现存在的一些违规现象。 | 使用项目 A（如"呼吸机吸痰护理"）时，若本次就诊中未同时检出其配套项目 B（如"呼吸机辅助呼吸/全身麻醉费"），即判定"使用匹配不合理"违规 | 云南省现行医疗服务项目价格政策、医保支付政策、临床诊疗规范相关规定等 | 844 | 844 |
7 | 医疗服务项目限就医方式 | 对最新版医疗服务项目分类与代码中就医方式支付限定的医疗服务项目进行监管。 | 就诊信息中有就医方式支付限定的医疗服务项目，如非相应的就医方式使用且纳入基本医疗保险基金支付则违反此规则。 | 云南省医疗服务价格项目汇编（2024版） | 26 | 26 |
8 | 医疗服务项目区分性别使用 | 对最新版医疗服务项目分类与代码区分性别使用的医疗服务项目进行监管。 | 与限定性别不符。 | 最新版医疗服务项目分类与代码、临床诊疗指南、临床技术操作规范、临床路径、医学专业书籍及教才材 | 103 | 103 |
9 | 医疗服务项目超限定报销总额 | 对最新版医疗服务项目分类与代码中有总额支付限定的医疗服务项目进行监管。。 | 就诊信息中有总额支付限定的医疗服务项目，如超过限定的总额且超出部分纳入基本医疗保险基金则违反此规则。 | 最新版医疗服务项目分类与代码 | 6 | 6 |
10 | 医疗服务项目重复收费 | 对最新版医疗服务项目分类与代码中项目内涵有包含与被包含关系或计价说明中明确规定不得另行收费的医疗服务项目进行监管。 | 就诊信息中有医疗服务项目A，同时收取项目B（B为一个或多个项目），如B项目纳入基本医疗保险基金支付则违反此规则。 | 最新版医疗服务项目分类与代码 | 1237 | 1237 |
11 | 医疗服务项目限定频次 | 对最新版医疗服务项目分类与代码中有使用频次限定的医疗服务项目进行监管。 | 使用项目的数量总计超过上限数量。 | 最新版医疗服务项目分类与代码 | 597 | 597 |
各级医保部门要督促辖区内定点医药机构接入并应用智能审核事前提醒功能，鼓励定点医药机构将智能监管“两库”规则嵌入院内HIS系统或药店结算系统，对医保基金使用行为进行自动提醒和拦截，将不合规的行为消除在萌芽阶段，从源头上减少违法违规使用医保基金行为发生。同时，根据医疗服务项目立项指南政策执行时间，各级医保部门从审核2026年6月份结算数据起开始应用此次公布规则。
本次公布智能监管子系统的知识点和规则库，是依据新的医疗服务项目立项指南设定的规则，原规则与此次规则不一致的，以本次公布的知识点和规则库为准。省医保局建立了智能监管“两库”动态调整机制，定点医药机构对“两库”执行中的问题和意见建议可书面反馈至邮箱：ynybjjjg@163.com。
附件：1.医疗服务项目儿童专用.xlsx
2.医疗服务项目限年龄.xlsx
3.医疗服务项目限支付疗程.xlsx
4.医疗服务项目限适应症.xlsx
5.手术项目未按规定折价收费.xlsx
6.医疗服务项目使用匹配不合理.xlsx
7.医疗服务项目限就医方式.xlsx
8.医疗服务项目区分性别使用.xlsx
9.医疗服务项目超限定报销总额.xlsx
10.医疗服务项目重复收费.xlsx
11.医疗服务项目限定频次.xlsx
云南省医疗保障局
2026年8月21日
